护士资格证备考知识点汇总（十三）

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　　医疗和护理文件的书写

　　概述：

　　(一)医疗和护理文件的重要性：

　　1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。

　　2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。

　　3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。

　　4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。

　　(二)医疗和护理文件的书写要求。

　　(三)医疗和护理文件的保管要求：

　　1.保管要求

　　2.病历的排列顺序

　　护理文件的书写：

　　(一)体温单：

　　1.体温单记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。

　　2.体温单上各项目的记录方法

　　(1)眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

　　(2)在40～42℃横线之间：用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。

　　(3)体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。

　　(4)脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。

　　(5)呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开;也可绘制呼吸曲线(呼吸用蓝“●”表示)。

　　(6)底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位(体温单前已注明)。

　　(二)医嘱单：

　　1.医嘱的内容包括开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名医|学教育网整理，医生和护士签名;护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。

　　2.医嘱的种类

　　3.医嘱的处理

　　4.注意事项

　　(三)特别护理记录单。

　　(四)病室报告。

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（编辑：纳兰耽卿）