港澳台取得内地医学专业学历参加国家医师资格考试通知(4)

　　台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表

　　Application Form for |Medical Internship

　　华人民共和国卫部印制/Printed by the Ministry of Health of PRC WS101

		接受院校/Host Institution:
由 接 受 实 习 人 员 院 校 填 写	姓名: Name:		Family/Last name First name Middle name
	地区/Region:		有效身份证件名称和号码/ID No:
	性别/Sex : male[　 ] female[　 ]			出生日期： 年 月 日 Date of Birth: y. m. d.
	学历/Academic Degree Obtained:			专业/Specialty:
	毕业学校/School of Graduation:
	入学时间/Date of Entry:			毕业时间/Date of Graduation:
	毕业证书编码/Certification No:
	通讯地址/Address:
	联系电话/Tel:			E-mail:
	申请实习机构名称/Institute for Internship:
	申请实习岗位类别/Category of Internship:
	申请实习期限：自　年　月至　年　月 Duration: From　y.　m.to　y.　m.
接 受 院 校 签 字 盖 章		Authorized by : （印章/Seal） 年　月　日			申请人签字: Signature of Applicant: 年　月　日 y.　m.　d.
省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章		年　月　日
备 注

共三联第三联：公安出入境管理部门留存

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（编辑：Ashley）