执业药师知识之医师用药咨询

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　　执业药师知识之医师用药咨询

　　【导读】用药咨询：是药师应用所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药效学、药动学、毒理学、商品学、药品不良反应安全信息等，承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。

　　药师开展药物咨询，是药师参与全程化药学服务的重要环节，也是药学服务的突破口，对临床合理用药有关键性作用，对保证合理用药有着重要意义。

　　根据药物咨询对象的不同，可以将其分为患者、医师、护士和公众的用药咨询。今天给大家介绍医师用药咨询。

　　1.提高药物治疗效果

　　(1)新药信息：了解新药作用机制、作用靶位、药效学/药动学指标、临床评价等a、防止一药多名干扰选药;

　　(2)合理用药信息：头孢曲松钠与头孢哌酮的侧链结构差异大，且各种头孢菌素无共同抗原决定簇，头孢哌酮皮试阳性者安全使用了头孢曲松;

　　(3)血药浓度监测(TDM)。

　　2.降低药物治疗风险

　　(1)不良反应

　　阿昔洛韦：可致肾功能异常、肾小管损害及急性肾衰竭。

　　利巴韦林：可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血。

　　人促红素：可引起纯红细胞再生障碍性贫血。

　　肝素：诱发血小板减少症(HIT)，并由HIT而出现血栓并发症。

　　长时间、大剂量应用：头孢菌素类、碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素类等抗生素：引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍(低凝血酶原血症)而致出血。措施：应用头孢菌素类等抗生素时，须注意长期应用宜适当补充维生素K、B;与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。

　　药师对药品不良事件(ADE)、新药上市后被招回或撤市的案例要及时报告临床医师。如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病;治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险(心绞痛、心脏病、中风);含钆造影剂(钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等)应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。

　　(2)禁忌证

　　加替沙星：对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。

　　坦洛新：为高选择性肾上腺素能受体阻断剂，主要选择性阻断泌尿道平滑肌上的α1A受体，改善尿频、残尿和排尿困难等症状，主要用于治疗前列腺增生，而非降压，不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。

　　脂肪乳：急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者禁用，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。

　　(3)药物相互作用

　　氟喹诺酮类药培氟沙星等可致跟腱炎症，多发生于跟腱，约半数为双侧，如联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。

　　抗抑郁药(氟西汀、帕罗西汀)若与单胺氧化酶抑制剂(包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等)合用，易引起5-羟色胺综合征，出现高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象，甚至死亡，两类药替代治疗时应至少间隔14日。

　　他汀类在治疗剂量下与下列药物合用：

　　对CYP3A4有抑制作用的药品(环孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素)，合用时血药浓度升高，易产生不良反应。

　　他汀类尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用，可能出现肌无力的致死性横纹肌溶解症。

　　安全措施：其初始剂量宜小，并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力，并每4～6周监测肝酶(AST、ALT)和肌酸磷酸激酶(CPK)、肌红蛋白水平。

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（编辑：yhh）