巴彦淖尔市2016秋季教师资格认定公告(4)

姓名

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民族

籍贯

文化程度

职业

专业

工作单位

联系电话

身份证号

既往病史（在每一项目后面打“丫”回答“有”或“无”)

请本人如实提供病史，如隐瞒严重疾病，后果自负。
受检者签字：

精神病有口无口高血压有口无口癫痈病有口无口一心脏病有口无口瘾症有口无口脑中风有口无口病毒性肝炎有口无口糖尿病有口无口结核有口无口肾炎有口无口性病有口无口慢性肾功能衰竭有口无口恶性肿瘤有口无口血液病有口无口其他病史有口无口

内科

血压

mmHg

肝

医师意见：签名：

心脏

脾

肺

其他

神经系统

外科

身高

厘米

体重

公斤

医师意见：签名：

皮肤

甲状腺

淋巴结

乳腺

脊柱

四肢关节

肛门、生殖器

其他

化验单粘贴处

眼科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉

医师意见：签名：

左

左

眼底

其他眼病

耳鼻喉科

听力

左耳（耳语）米

嗅觉

医师意见：签名：

右耳（耳语）米

耳鼻咽喉

其他

口腔科

唇碍

口吃

医师意见：签名：

舌

牙齿及牙周粘膜

其他

化验

全血细胞分析尿十项镜检

血糖（GLU )

丙氨酸氨基转移酶（ALT )

肌醉（CR )

天冬氨酸氨基转移酶（AST )

尿素氮（BUN )

心电图

建议：医师签名：

放射科

建议：医师签名：

B 超检查

建议：医师签名：

检果建。俐绑刃议

建议：医师签名：

体检结论

主检医师签字：体检医院公章：
年月日注：此表正反面打印。